ولادت۱۳۴۳/۰۳/۱۴اسد آباد 
 
 
 شهادت ۱۳۶۰/۰۴/۳۱مريوان 
 
یگان خدمتی :بسيج
 
 
 
 
 
محمد رضا فروتن