ولادت۱۳۴۳/۱۲/۱۵اسد آباد 
 
 
 شهادت ۱۳۶۰/۰۸/۲۱دزفول 
 
یگان خدمتی :هلال احمر
 
 
 
 
 
فتاح خادمی پروین