ولادت۱۳۴۱/۰۶/۰۶صالح آباد 
 
 
 شهادت ۱۳۶۳/۰۴/۲۰قروه 
 
یگان خدمتی :ارتش
 
 
 
 
 
حسین طبی ممتاز