ولادت۱۳۴۰/۰۴/۲۸ملاير 
 
 
 شهادت ۱۳۵۹/۰۸/۲۴سوسنگرد            
 
یگان خدمتی :سپاه
 
 
 
 
 
احمدرضا خادم